Tenerife là một hòn đảo nhiệt đới thuộc quần đảo Canary, Tây Ban Nha nằm ở ngoài khơi tây bắc châu Phi. Không chỉ được biết đến như một "thiên đường" nơi hạ giới với 5 triệu lượt khách du lịch mỗi năm, cái tên Tenerife còn gắn liền với vụ tai nạn hàng không khủng khiếp nhất lịch sử hay còn gọi là thảm họa Tenerife. Vụ việc xảy ra cũng vào tháng 3 cách đây 37 năm tại sân bay Bắc Tenerife - trước đây được gọi là sân bay Los Rodeos. 2 chiếc máy bay Boeing 747 mang theo tổng cộng 644 hành khách và phi hành đoàn đã đâm vào nhau ngay tại đường băng làm 583 người chết, 61 người bị thương. Đây cũng là vụ tai nạn có số người chết nhiều nhất trong lịch sử ngành hàng không. Hôm nay, chuyên mục AirCrash sẽ thuật lại diễn biến và tìm hiểu nguyên nhân gây nên thảm kịch tại Tenerife.
Mỗi vụ tai nạn máy bay đều bắt nguồn từ một hoặc nhiều nguyên nhân. Có thể liệt kê các nguyên nhân như khủng bố, lỗi bảo trì, thời tiết xấu, lỗi kỹ thuật, lỗi do phi công … thế nhưng vụ tai nạn tại Tenerife lại hội đủ hầu hết các yếu tố này.
Diễn biến:
Chiếc Boeing 747-121, số đăng ký N736PA, tên riêng "Clipper Victor" của Pan Am Airways trong vụ tai nạn. (Ảnh chụp tại sân bay John F. Kennedy năm 1977)
Vụ tai nạn liên quan đến 2 chiếc Boeing 747, 1 chiếc Boeing 747-121 của hãng hàng không Pan Am Airways (Mỹ) và 1 chiếc Boeing 747-206B của hãng hàng không hoàng gia Hà Lan KLM. Chuyến bay mang số hiệu Pan Am Flight 1736 cất cánh từ sân bay quốc tế Los Angeles, Hoa Kỳ chở 380 hành khách hầu hết là người già, trong đó có 2 trẻ em. Từ Los Angeles, chiếc Boeing 747 dừng 1 chặng tại sân bay quốc tế John F. Kennedy, New York và thay đổi phi hành đoàn trước khi đáp xuống sân bay quốc tế Gran Canaria (còn gọi là sân bay Las Palmas) trên đảo Gran Canaria, thuộc quần đảo Canary. Lúc này, chuyến bay được điều khiển bởi cơ trưởng Victor Grubbs, cơ phó Robert Bragg và kỹ sư George Warns. Trên máy bay còn có 13 thành viên thuộc tổ tiếp viên.
Chiếc Boeing 747-206B, số đăng ký PH-BUF, tên riêng "Rịjn" của hãng hàng không hoàng gia Hà Lan KLM trong vụ tai nạn (Ảnh chụp tại sân bay Schiphol năm 1972).
Trong khi đó, chuyến bay KLM Flight 4805 cất cánh từ sân bay Schiphol, Amsterdam, Hà Lan có cùng điểm đến là sây bay quốc tế Gran Canaria. Điều khiển chuyến bay gồm cơ trưởng Jacob Veldhuyzen van Zanten - ông cũng là hướng dẫn viên trưởng thực hành bay của KLM, cơ phó Klass Meurs và kỹ sư Willem Schreuder. Chuyến bay mang theo 235 hành khách trong đó có 52 trẻ em và 14 thành viên phi hành đoàn. Khi đáp xuống Tenerife, một hướng dẫn viên du lịch người Hà Lan có tên Robina van Lanschot đã quyết định ở lại với bạn trai của cô nên số hành khách trên chuyến bay KLM 4805 còn lại 234 người.
Sân bay Bắc Tenerife nhìn từ trên cao.
Tại sao 2 chuyến bay lại đáp xuống sân bay Bắc Tenerife thay vì sân bay Gran Canaria theo lịch trình? Trước đó, vào lúc 1:15 chiều ngày 27 tháng 3 năm 1977, một quả bom đã phát nổ tại sân bay Gran Canaria làm 1 người bị thương. Cảnh sát đã nhanh chóng xác định vụ khủng bố do Fuerzas Armadas Guanches - lãnh đạo nhóm khủng bố theo chủ nghĩa ly khai thực hiện. Trước nguy cơ có thêm một vụ nổ thứ 2, cơ quan hàng không dân dụng Tây Ban Nha đã đóng cửa tạm thời sân bay Gran Canaria để điều tra đồng thời chuyển hướng tất cả các chuyến bay đến sân bay này sang sân bay quốc tế Bắc Tenerife. Pan Am 1736 và KLM 4805 là 2 trong số nhiều chuyến bay bị chuyển hướng đến Tenerife.
Có ít nhất 5 chuyến bay buộc phải hạ cánh xuống Tenerife và sân bay Tenerife không dễ dàng đáp ứng mật độ máy bay dày như vậy. Bởi lẽ sân bay này chỉ có 1 đường băng và 1 đường lăn chính (taxiway) song song với đường băng cùng nhiều đường lăn nhỏ nối giữa đường băng và đường lăn chính. Trong khi chờ đợi sân bay Gran Canaria mở cửa trở lại, những chiếc máy bay bị đổi chuyến chiếm rất nhiều diện tích trên sân bay và chúng buộc phải đậu nối đuôi nhau dọc theo đường lăn chính. Do đó, đường lăn chính không thể được dùng để điều dẫn máy bay. Thay vào đó, những chiếc máy bay cần cất cánh phải lăn ngược theo đường băng và quay đầu để cất cánh. Đây là một thủ tục điều phối gọi là backtaxi hay backtrack, thường được thực hiện tại các sân bay nhỏ. KLM 4805 hạ cánh xuống sân bay Tenerife trước, đến 2:15 chiều thì Pan Am 1736 cũng hạ cánh và đáp sau chiếc Boeing 747 của hãng hàng không Hà Lan.
Một bức ảnh chụp cho thấy Pan Am 1736 đậu phía sau KLM 4805 (máy bay có dòng chữ The Flying Dutchman).
Vào 2:30 chiều, sân bay Gran Canaria được mở cửa trở lại, Pan Am 1736 đã sẵn sàng rời Tenerife. Tuy nhiên, chiếc Boeing 747 của Pan Am buộc phải đợi khá lâu bởi cơ trưởng Veldhuyzen van Zanten trên KLM 4805 đã quyết định tiếp đầy nhiên liệu tại sân bay Tenerife nhằm tiết kiệm thời gian và hoạt động này mất 35 phút. Pan Am 1736 cũng không thể tiếp cận đường băng do trước mặt là KLM 4805 và xe tiếp nhiên liệu.
Vào 4:56 chiều, cơ trưởng van Zanten trên KLM 4805 yêu cầu trạm kiểm soát không lưu (ATC) tại sân bay Tenerife phát lệnh cất cánh. KLM 4805 được yêu cầu chạy ngược về đầu đường băng số 30 và quay tại chỗ 180 độ để đưa máy bay vào vị trí và đợi lệnh cất cánh. 6 phút sau, Pan Am 1736 cũng được hướng dẫn chạy ngược về đường băng theo sau máy bay của KLM và rời đường băng tại đường lăn thứ 3 bên trái (đường lăn C-3), nhường lại đường băng cho KLM 4805 cất cánh.
Đường băng chính tại sân bay Bắc Tenerife, nhìn từ đây có thể thấy đường lăn C-3 chếch về phía bãi đậu máy bay.
5:04 chiều, chiếc Boeing 747 của KLM đã vào vị trí cất cánh trong khi đó chiếc 747 của Pan Am vẫn đang chạy ngược xuống đường băng. Thời tiết lúc này trở thành một trở ngại lớn cho cả 2 máy bay và trạm kiểm soát không lưu. Sân bay Tenerife nằm trên mặt biển 633 m và hoạt động của mây có phần khác biệt so với những sân bay khác. Những đám mây dày đặc trượt xuống từ vùng núi lửa bao quanh làm giảm tầm nhìn xuống còn khoảng 100 m. Joan Jackson - một tiếp viên may mắn sống sót trên chiếc máy bay của Pan Am kể lại rằng khi nhìn qua cửa sổ gần cánh máy bay, cô thậm chí còn không thể thấy được động cơ số 2.
5:04 chiều, KLM 4805 đã sẵn sàng cất cánh sau hơn 3 tiếng rưỡi tạm hoãn tại sân bay Tenerife. 5:06 chiều, cơ trưởng van Zanten nhả thắng, chiếc Boeing 747 của KLM bắt đầu chạy đà trên đường băng xuyên qua lớp mây dày đặc. Thế nhưng 5:06:18, chỉ 18 giây sau, nhân viên điều phối bay tại ATC lại phát lệnh yêu cầu KLM 4805 tiếp tục chờ. Tuy nhiên, cơ trưởng van Zanten dường như không nghe thấy điều lệnh này và tiếp tục tăng tốc.
5:06:45, cơ phó Bragg trên Pan Am 1736 nhìn ra ngoài cửa sổ và ông kinh hãi với những gì xảy ra trước mắt. Chiếc máy bay Boeing 747 khổng lồ của KLM đang lao với vận tốc 290 km/h về phía mình. Ngay lập tức, ông thét lớn "Ra ngoài, ra ngoài, ra ngoài mau!" Ngay tại điểm giao cắt giữa đường lăn C-4 (?) và đường băng, Pan Am 1736 cố gắng quay đầu thật nhanh sang trái, lao vào bãi cỏ để tránh va chạm. Cùng lúc đó, cơ trưởng van Zanten cũng đã phát hiện ra chiếc máy bay của Pan Am ngay trước mặt mình nhưng KLM 4805 đang chạy đà với vận tốc quá nhanh để có thể dừng lại. Ông cố gắng đưa máy bay bay lên khiến phần đuôi đập xuống đường băng 1 đoạn dài 20 m.
Hình mô phỏng vụ va chạm giữa 2 máy bay.
5:06:50, 5 giây sau, chiếc Boeing 747 của KLM va chạm với Pan Am. Mặc dù mũi máy bay và càng hạ cánh trước của KLM đã vượt qua được nhưng phần thân máy bay đã xé toạc mạng phải của thân máy bay Pan Am. 2 càng hạ cánh và 2 động cơ bên phải của KLM đâm xuyên qua tầng trên của Pan Am. Mặc dù KLM vẫn lao về phía trước sau khi va chạm nhưng cú va chạm quá mạnh đã làm động cơ số 1 ngoài cùng trên cánh phải của KLM bị rơi ra, các mảnh vỡ kim loại bị hút vào động cơ số 2 nằm bên trong cánh phải và phá hủy gần như toàn bộ phần cánh này. Máy bay KLM nhanh chóng bị mất kiểm soát và đâm xuống đường băng cách vị trí va chạm 150 m và tiếp tục trượt thêm 1 đoạn dài 300 m. Với đầy nhiên liệu, chiếc Boeing 747 của KLM nhanh chóng bắt lửa và phát nổ.
Cơ phó Robert Bragg (trái) và cơ trưởng Victor Grubbs bước ra từ đống đổ nát.
John Coombs - một hành khách sống sót trên chuyến bay của Pan Am cho biết khi vụ va chạm xảy ra, ông ngồi gần mũi máy bay và vị trí ghế này đã cứu mạng ông. Ông nói: "Chúng tôi đều đang ngồi thì bất chợt vụ nổ xảy ra và toàn bộ mạng trái, phía cửa máy bay bị xé toạc."
Joan Jackson và Suzanne Donovan (phải) - 2 tiếp viên trên chuyến bay Pan Am 1736 may mắn sống sót sau vụ tai nạn.
Cả 2 chiếc máy bay đều bị phá hủy. Tất cả 234 hành khách và 14 thành viên phi hành đoàn trên KLM 4805 tử nạn. Trong khi đó, 326 hành khách và 9 thành viên phi hành đoàn trên Pan Am 1736 cũng thiệt mạng do lửa và các vụ nổ do nhiên liệu rò rỉ. 54 hành khách và 7 thành viên phi hành đoàn trong đó có tiếp viên Joan Jackson, Suzanne Donovan, cơ trưởng Victor Grubbs, cơ phó Robert Bragg và kỹ sư George Warns may mắn sống sót. Hầu hết những người sống sót trên Pan Am rời máy bay bằng cách nhảy xuống cánh trái thông qua các lỗ cấu trúc trên thân máy bay. Người này giúp người kia, họ cố gắng rời càng xa máy bay càng tốt bởi động cơ của chiếc Boeing vẫn đang hoạt động và có nguy cơ phát nổ. Họ chờ cứu hộ nhưng hoạt động cứu hộ lại khá chậm trễ bởi lẽ đội cứu hỏa ban đầu không để ý rằng có đến 2 chiếc máy bay trong vụ tai nạn. Họ chỉ tập trung dập lửa trên những mảnh vỡ của chiếc KLM mà không biết rằng cách đó 450 m vẫn có những người sống sót trên chiếc máy bay của Pan Am do tầm nhìn bị hạn chế bởi mây mù dày đặc.
Một số hình ảnh được một hành khách sống sót chụp lại sau khi thoát khỏi chiếc máy bay đang bốc cháy:
Điều tra:
Vụ tai nạn làm chấn động cả thế giới và Tây Ban Nha đã nhanh chóng thành lập đội điều tra nhằm tìm hiểu nguyên nhân vụ tai nạn. Công tác điều tra còn có sự góp mặt của các chuyên gia đến từ Mỹ, Hà Lan và đại diện đến từ 2 hãng hàng không liên quan đến vụ tai nạn.
Vụ tai nạn khiến các nhà điều tra phải giải đáp nhiều câu hỏi: Tại sao chiếc máy bay của Pan Am vẫn đang lăn trên đường băng khi KLM bắt đầu cất cánh? Liệu có 1 quả bom nào khác tại Tenerife hay không? Và như thường lệ, việc đầu tiên họ phải làm là tìm trong đống đổ nát những chiếc hộp đen có chứa đoạn băng thu âm thông tin hội thoại bên trong buồng lái CVR (Cockpit Voice Recorder) trên cả 2 máy bay. Ngay sau đó, họ cũng thu lại đoạn băng từ trạm kiểm soát không lưu ATC. Họ cần phải tìm hiểu xem tại sao máy bay KLM cất cánh, tại sao máy bay Pan Am vẫn trên đường băng và liệu 2 máy bay có thực hiện đúng các chỉ thị từ ATC hay không.
Tại sao máy bay của KLM cất cánh?
1:23 phút trước khi tai nạn xảy ra, chiếc máy bay của KLM đã hoàn thành việc quay đầu 180 để sẵn sàng cất cánh từ đầu đường băng 30. Đoạn băng từ buồng lái của KLM cho thấy cơ phó Meurs đã tiếp tục xin lệnh cất cánh từ ATC. ATC đã nhận yêu cầu nhưng chưa cấp lệnh cất cánh cho KLM.
33 giây trước khi tai nạn xảy ra, đoạn băng cho thấy sau khi nhận chỉ thị từ ATC, cơ phó Meurs đã trả lời một cách không bình thường khi nói: "We're now at takeoff". Chuyên gia phân tích hành vi con người Bill Edmunds đến từ Mỹ - 1 thành viên trong nhóm điều tra cho biết: "Chúng tôi không thể hiểu chính xác liệu anh ta đã nói là 'We're now at takeoff' hay 'We're now taking off'. Nếu We're now at takeoff, điều này có nghĩa 'chúng tôi đã sẵn sàng cất cánh' và ngược lại là đang trong quá trình cất cánh." Ngay cả nhân viên điều phối bay của ATC lúc bấy giờ cũng dường như lẫn lộn giữa 2 câu nói và anh đã trả lời lại rằng: "Ok, standby for takeoff - được rồi, hãy chờ cất cánh." STANDBY là chỉ thị cuối cùng cho KLM và dữ liệu từ ATC cho thấy cơ trưởng van Zanten đã thực hiện một quyết định sai lầm.
Các nhà điều tra tiếp tục phân tích đoạn băng từ hộp đen của KLM 4805, họ đã phát hiện ra một sự thật khác. Cơ phó Meurs đã nói với cơ trưởng van Zanten khi thấy ông bắt đầu cất cánh rằng: "Chờ đã, chúng ta vẫn chưa có chỉ thị cất cánh từ ATC." Van Zanten đã bác lại rằng: "Không, tôi biết mà, hỏi một lần nữa đi." Trong khi cơ phó Meurs hỏi lại ATC, van Zanten đã bắt đầu cho máy bay lăn bánh trên đường băng.
Tại sao van Zanten lại hành động như vậy?
Cơ trưởng giàu kinh nghiệm van Zanten trên một trang quảng cáo cho hãng hàng không KLM.
Theo tiến sĩ Najmedin Meshkati, văn hóa dân chủ trong buồng lái là một nét đặc trưng tại một số quốc gia và có sự phân chia về cấp bậc rất lớn, ở đây là giữa cơ trưởng van Zanten và cơ phó Meurs. Van Zanten là phi công hàng đầu của KLM với 27 năm kinh nghiệm. Ông cũng là hướng dẫn viên trưởng chịu trách nhiệm huấn luyện bay cho các phi công khác trong đó có Meurs. Trong vòng 6 năm trước đó, van Zanten dành hầu hết thời gian cho công tác huấn luyện và ông dường như đã quen với môi trường giữa thầy và trò. Bill Edmunds gọi đây là "triệu chứng huấn luyện" khiến khoảng cách giữa thế giới thực và thế giới ảo trong phòng tập bay không rõ ràng. Trong phòng mô phỏng, người hướng dẫn cũng đóng vai trò là nhân viên điều phối ATC và van Zanten trong quá trình huấn luyện vẫn thường đưa ra lệnh cất cánh cho các phi công tập sự. Do đó, ông đã bỏ qua chỉ thị thực tế từ ATC trên chuyến bay KLM 4805 một cách vô thức.
Thêm vào đó, theo Bill Edmunds, một nguyên nhân nữa khiến van Zanten đưa ra quyết định cất cánh là ông có khuynh hướng "vội". Đoạn hội thoại giữa van Zanten và 2 thành viên tổ bay được hộp đen ghi lại cho thấy việc ông tỏ ra sốt ruột và muốn bay sớm bởi sắp hết giờ làm việc cho phép. Ngoài ra, khi đến Gran Canaria, ông còn phải đưa 300 khách trở về Amsterdam trên một chuyến bay khác. Cùng với một nguyên nhân khác là thời tiết lúc này đang xấu đi, tầm nhìn bị hạn chế khiến ông cảm thấy áp lực.
Rõ ràng là cơ trưởng van Zanten đã quyết định cất cánh khi vẫn chưa có lệnh từ ATC, vậy tại sao 2 thành viên còn lại không ngăn cản ông (?). Chúng ta sẽ có câu trả lời sau cùng. Bây giờ hãy trở lại với chiếc máy bay của Pan Am:
Tại sao máy bay của Pan Am vẫn đang lăn trên đường băng khi KLM bắt đầu cất cánh?
Cơ phó Robert Bragg - người may mắn sống sót trên chiếc máy bay của Pan Am kể lại: "Chúng tôi đậu phía sau máy bay của KLM và trước mặt có thêm 1 chiếc McDonnell Douglas DC-8 và DC-9. 2 chiếc máy bay này sau đó rời đi, chỉ còn lại tôi và KLM. Khi được lệnh rời Tenerife, tôi liên lạc với cơ trưởng van Zanten bên KLM để hỏi xem ông sẽ tiếp nhiên liệu trong bao lâu. Ông ta trả lời nhanh gọn là '35 phút'. Tôi lúc đó ngồi bên phải buồng lái và gợi ý với cơ trưởng Grubbs là liệu chúng ta có thể đi vòng qua cái máy bay của KLM hay không. Sau đó tôi cùng George Wanrs ra ngoài để đo khoảng cách giữa cánh phải của máy bay tôi và cánh trái của máy bay KLM. Đáng tiếc là chỉ thiếu khoảng 3,7 m để có thể đi vòng qua KLM. Rốt cuộc thì chúng tôi phải đợi KLM tiếp nhiên liệu trong hơn 35 phút." Nếu như may mắn hơn, máy bay của Pan Am có lẽ đã có thể đi vòng qua KLM để cất cánh trước và vụ tai nạn đã không xảy ra.
Vào 5:02 chiều, chiếc máy bay của Pan Am nhận chỉ thị chạy ngược xuống đường băng theo sau KLM và rẽ vào đường lăn C-3 và đợi tại đây, nhường đường băng cho KLM. Theo cơ phó Bragg, điều kiện thời tiết bất lợi với mây mù dày đặc đã khiến tổ bay trên Pan Am mắc sai lầm rất lớn.
Ban đầu, tổ bay trên Pan Am 1736 không rõ ATC đã yêu cầu họ chọn đường lăn thứ 1 hay thứ 3. Cơ phó Bragg hỏi lại một lần nữa và nhân viên điều phối bay phản hồi dứt khoát: "Đường thứ 3 thưa ngài, một, hai, ba, đường thứ 3." Tổ bay của Pan Am bắt đầu cho máy bay lăn từ từ xuống đường băng và nhận biết đường thoát bằng sơ đồ sân bay.
Tổ bay trên Pan Am đã phát hiện thành công 2 đường lăn đầu tiên là C-1 và C-2 nhưng dữ liệu thu âm cuộc tranh luận giữa 3 thành viên trong buồng lái không cho thấy họ tìm được đường lăn C-3 - nơi họ được yêu cầu rẽ thoát khỏi đường băng chính. Sân bay Tenerife không trang bị các cột mốc hay bảng hiệu nhận dạng đường lăn và cũng không có radar mặt đất để giám sát vị trí máy bay. Điều kiện thời tiết lúc bấy giờ khá tồi tệ, tầm nhìn bị hạn chế bởi mây mù dày đặc khiến việc tìm kiếm các đường lăn trở nên khó khăn hơn đối với tổ bay của Pan Am. Các phi công trên Pan Am vẫn không thể chắc chắn vị trí chính xác của mình trên đường băng chỉ đến khi vụ va chạm xảy ra - gần điểm giao giữa đường băng và đường lăn C-4.
Tại sao máy bay của Pan Am lại không rẽ vào đường lăn C-3?
Theo cơ phó Robert Bragg, sau khi gọi lại cho ATC, lúc này máy bay vừa chạy ngang qua đường lăn C-2 và khi nghe câu trả lời từ ATC: "Một, hai, ba, đường thứ 3", tổ bay đinh ninh rằng ATC yêu cầu đưa máy bay vào đường lăn C-4. Bragg nói: "C-4 là đường lăn hợp lý nhất." Theo sơ đồ sân bay Tenerife, đường lăn C-3 cắt ngược về phía bãi đậu và máy bay muốn rẽ vào đường này phải bẻ lái một góc 148 độ về bên trái. Trong khi đó nếu thoát tại đường lăn C-4, máy bay chỉ rẽ một góc 35 độ. Một nghiên cứu được thực hiện bởi hiệp hội phi công Hoa Kỳ ALPA sau vụ tai nạn đã đưa ra kết luận rằng việc thực hiện góc rẽ 148 độ vào đường lăn C-3 là "không thực tế". Và một lý do nữa khiến máy bay của Pan Am bỏ lỡ đường lăn C-3 là có thể họ mải theo dõi cuộc hội thoại giữa ATC và KLM (?) nên mất tập trung trong việc quan sát đường lăn C-3 dưới điều kiện thời tiết bất lợi. Như vậy, tổ bay trên Pan Am cũng không chấp hành chỉ thị của ATC về việc đưa máy bay vào đường lăn C-3.
Cơ trưởng Robert Bragg thuật lại sự việc. Năm nay ông đã 76 tuổi (Ảnh chụp năm 2004).
Kết hợp giữa hành vi cất cánh bất thường của cơ trưởng van Zanten trên KLM 4805 và sai lầm trong việc tìm đường thoát của tổ bay trên Pan Am 1736. Các nhà điều tra đã đem dữ liệu thu âm từ hộp đen của 2 chiếc máy bay và ATC để so sánh. Và từ đây, họ đã phát hiện ra một yếu tố then chốt dẫn đến hành vi của phi công trên cả 2 chiếc máy bay. Yếu tố này liên quan đến công nghệ liên lạc giữa ATC và máy bay vốn vẫn được sử dụng đến ngày nay.
Máy bay liên lạc với trạm kiểm soát không lưu bằng sóng radio 2 băng tần VHF 2 chiều. Tất cả máy bay đến sân bay đều phải chuyển sang cùng 1 tần số. Do đó khi một chiếc máy bay nhận chỉ thị từ ATC, chiếc máy bay đó cũng có thể nghe thông tin liên lạc từ những máy bay khác xung quanh. Tuy nhiên, hệ thống này cũng có những hạn chế. Không giống như khi chúng ta nói chuyện qua điện thoại di động, cả 2 người có thể nói cùng 1 lúc, hệ thống liên lạc qua sóng radio này chỉ cho phép 1 người được nói trong cùng 1 tần số. Phi công sẽ dùng tai nghe và nút bấm trên tai nghe để liên lạc. Nếu anh ta muốn nói, anh ta bấm nút và nói theo dạng bộ đàm Walkie-Talkie. Những phi công khác phải chờ đến lượt của mình. Vấn đề sẽ xảy ra khi có 2 hoặc nhiều người hơn sử dụng tần số cùng 1 lúc. Lúc này, tín hiệu âm thanh sẽ bị nhiễu, tạo ra tiếng ồn "rè rè" phát ra đối với mọi người đang trên cùng tần số.
Liên lạc theo cơ chế bộ đàm Walkie-Talkie - bấm và nói.
67 giây trước khi vụ tai nạn xảy ra, đoạn băng từ buồng lái của chiếc máy bay KLM cho thấy cơ trưởng van Zanten đã nhả thắng và bắt đầu tăng tốc. Cơ phó Meurs cảnh báo ông rằng chưa có lệnh cất cánh, ông yêu cầu cơ phó hỏi lại ATC. 44 giây trước khi va chạm, trong khi cơ phó Meurs đang hỏi lại lệnh cất cánh từ ATC, van Zanten đã bắt đầu tăng tốc máy bay.
37 giây trước khi va chạm, chiếc máy bay của Pan Am vẫn đang chạy ngược xuống đường băng để tìm đường thoát C-3. Cuộn băng từ đài kiểm soát không lưu cho thấy ATC đã yêu cầu máy bay KLM chờ lệnh cất cánh "OK, Standby for takeoff". Và vào đúng khoảnh khắc này, tổ bay trên Pan Am cũng nhấn nút phản hồi rằng "We’re still taxiing down the runway! - Chúng tôi vẫn đang chạy ngược xuống đường băng!". Sự phản hồi cùng lúc giữa tổ bay trên Pan Am và ATC trên cùng 1 tần số radio đã tạo ra một phách với âm thanh rè rè, theo dữ liệu từ CVR của máy bay KLM. Kết quả là cơ trưởng van Zanten chỉ nghe được duy nhất 1 từ "OK".
Mặc dù bỏ lỡ phần còn lại của thông điệp sống còn là "Standby for takeoff" nhưng trên thực tế cơ trưởng van Zanten vẫn được cảnh báo thêm 1 lần nữa. Đoạn băng từ buồng lái của KLM cũng tiết lộ rằng 24 giây trước khi va chạm, ATC đã gọi lần thứ 2 cho máy bay Pan Am để hỏi về tình trạng của họ trên đường băng. Cơ phó Robert Bragg trên Pan Am đã phản hồi rằng "OK, we'll report when we're clear - chúng tôi sẽ thông báo khi ra khỏi đường băng". Thông điệp này được truyền đi xuyên suốt hệ thống liên lạc radio và hiển nhiên truyền đến buồng lái của KLM. Tuy nhiên, chỉ 1 thành viên tổ bay nhận thức được điều này, đó là kỹ sư Willem Schreuder. Anh đã ngay lập tức thông báo cho cơ trưởng van Zanten rằng máy bay Pan Am vẫn còn trên đường băng "The Pan Am, is he not clear?". Cơ trưởng van Zanten gằn giọng: "What would you say?". Kỹ sư Schreuder lặp lại: "Is he not clear, that Pan Am?". Cơ trưởng van Zanten nói ngắn gọn: "Oh, yes" và kỹ sư Schreuder không nói gì thêm. Schreuder cũng là thành viên còn non kinh nghiệm nhất trong tổ bay trên KLM.
Vài giây sau, vào lúc 5:06:50, chiếc Boeing 747 của KLM đâm vào bên phải chiếc Boeing 747 của Pan Am vẫn đang ở trên đường băng. Mặc dù mũi và càng hạ cánh trước của máy bay KLM đã vượt qua được nhưng động cơ và thân dưới vẫn mắc lại, trực tiếp tạo nên cú va chạm cực mạnh phá hủy toàn bộ 2 máy bay. Theo phân tích của các chuyên gia, chính vì việc cơ trưởng van Zanten quyết định tiếp đầy nhiên liệu ngay tại sân bay Tenerife trong khi máy bay vẫn đủ nhiên liệu để bay tiếp sang Gran Canaria đã vô tình khiến chiếc máy bay nặng hơn và không thể bay lên cao thêm vào mét để có thể tránh va chạm với máy bay Pan Am.
Kết luận:
Phần còn lại của chiếc máy bay Pan Am sau vụ tai nạn.
Kết quả điều tra cho thấy vụ tai nạn giữa 2 máy bay xuất phát từ một chuỗi các nguyên nhân liên quan đến yếu tố con người, thời tiết, khủng bố và cả lỗi kỹ thuật.
- Yếu tố thời tiết: đám mây dày đặc bất ngờ tràn từ vùng núi xuống sân bay làm hạn chế tầm nhìn. Cả đài quan sát không lưu và tổ bay trên cả 2 máy bay đều không thể nhìn thấy nhau.
- Khủng bố tại sân bay Gran Canaria khiến 2 máy bay phải đổi hướng sang sân bay Tenerife vốn dĩ là một sân bay nhỏ và không thể đáp ứng các yếu tố kỹ thuật cần thiết như radar mặt đất và lượng máy bay đông khiến đường lăn chính không thể sử dụng để điều phối máy bay.
- Cơ trưởng van Zanten trên máy bay KLM cất cánh mà không có lệnh cất cánh chính thức từ ATC.
- Tổ bay trên Pan Am cũng không tuân theo chỉ thị của ATC khi không thể đưa máy bay thoát vào đường lăn C-3.
- Nhân viên điều phối trên ATC và cơ phụ trên máy bay KLM đã sử dụng những cách nói mơ hồ như "We're now at takeoff" khiến hiểu sai về tình trạng chuẩn bị cất cánh hay đang cất cánh.
- Hạn chế kỹ thuật về hệ thống liên lạc sóng radio khiến phi công trên KLM và ATC không thể nghe được thông điệp sống còn.
Về yếu tố con người:
- Chuyến bay KLM 4805 là một trong những chuyến bay đầu tiên của cơ trưởng van Zanten sau 6 tháng thực hiện công tác huấn luyện các phi công mới bằng thiết bị mô phỏng. Hoạt động huấn luyện cũng yêu cầu ông đảm nhận nhiều vai trò, bao gồm cả ATC, do đó gây ra triệu chứng huấn luyện (training symptom), làm mất khả năng phân biệt giữa thế giới thực và thế giới ảo.
- Cơ phó Meurs và kỹ sư Schreuder đã tỏ ra e ngại khi trao đổi với van Zanten. Theo điều tra, sở dĩ có sự e ngại này bởi lẽ van Zanten không chỉ là phi công kỳ cựu mà còn là một trong những phi công được tôn trọng nhất đang làm việc cho KLM.
Quyết định tiếp nhiên liệu của KLM đã gián tiếp gây nên vụ tai nạn!
- Việc tiếp nhiên liệu làm trì hoãn 2 chuyến bay thêm 35 phút và tạo thời gian cho mây mù dày đặc tràn xuống sân bay gây mất tầm nhìn.
- Nhiên liệu tăng đáng kể trọng lượng máy bay, qua đó tăng cự ly cất cánh và khiến máy bay không thể vượt qua Pan Am theo nổ lực cất cánh của van Zanten.
- Nhiên liệu tăng quy mô đám cháy và biến chiếc máy bay thành quả bom khổng lồ, giết chết toàn bộ những ai trên khoang.
Sau tai nạn:
Như một hệ quả của vụ tai nạn, những thay đổi sâu rộng đã được thực hiện trong các quy định hàng không quốc tế và máy bay. Các cơ quan hàng không trên thế giới đã yêu cầu bắt buộc sử dụng các cụm từ tiêu chuẩn và chú trọng nhiều hơn về tiếng Anh như một ngôn ngữ làm việc chung. Một ví dụ như tổ chức hàng không dân dụng thế giới (ICAO) gọi cụm từ "Line up and wait" là một chỉ thị để máy bay di chuyển vào vị trí nhưng chưa được phép cất cánh. Ngoài ra, nhiều cơ quan an toàn hàng không quốc gia đã bắt đầu xử phạt nặng các phi công không tuân theo chỉ thị từ ATC. Hoạt động hướng dẫn không lưu cũng không xác nhận các từ như OK hay Roger. Thêm vào đó, cụm từ "takeoff" chỉ được dùng một khi lệnh cất cánh chính thức được ban hành. Và trước khi có lệnh cất cánh chính thức, tổ bay và ATC buộc phải sử dụng các từ thay thế như "departure". Các thủ tục trong buồng lái cũng được thay đổi. Mối quan hệ thứ bậc giữa các thành viên phi hành đoàn đã được bãi bỏ, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp giữa các thành viên để đưa ra quyết định cuối cùng.
1 năm sau, sân bay thứ 2 có tên Nam Tenerife đã được khánh thành trên hòn đảo này. Sân bay Nam Tenerife là sân bay chính đáp ứng các chuyến bay quốc tế. Sân bay Los Rodeos được đổi tên thành Bắc Tenerife và chỉ được sử dụng cho các chuyến bay nội địa và liên đảo. Mãi đến năm 2002 thì các chuyến bay quốc tế mới được trở lại Bắc Tenerife, đặc biệt là các hãng hàng không giá rẻ. Ngay sau thảm họa Tenerife, hệ thống radar mặt đất cũng đã được lắp đặt theo yêu cầu của giới chức trách Tây Ban Nha.
Xem thêm:
